2017年11月17日，盘锦北方通信工程有限公司在102国道太平街道仙水村段进行通信光缆管道施工过程中，发生一起坍塌事故，事故造成一人死亡。

    事故发生后，根据国家有关法律、法规的规定和县委、县政府领导同志的指示精神，县政府成立了由盘山县人民政府副县长李雷同志任组长，县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、县经信局等单位有关人员组成盘锦北方通信工程有限公司“11·17”坍塌事故调查组（以下简称“调查组”），并邀请县人民检察院派人参加，对该起事故进行调查处理。

    调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了防范措施，形成调查报告如下：

    一、事故基本情况

    （一）事故发生经过及抢救情况

    2017年11月17日，盘锦北方通信工程有限公司开始对102国道太平镇仙水村段受损通信光缆管道进行维修施工，临时雇用工人赵立凡操纵挖掘机进行光缆沟挖掘作业。11时20分许，作业人员张玉国在长约50米、深2米、宽1.2米的光缆沟底部进行敷设管道作业时，西面南侧约6米长的沟壁突然发生坍塌，将张玉国掩埋，约5分钟后，现场工人将张玉国挖出并开展现场急救，11时30分许，120急救中心医护人员赶到对张玉国进行现场抢救，张玉国经抢救无效后死亡。

    （二）工程概况

    2015年盘锦市启动美丽乡村建设工程，按照市政府宜居乡村建设总体规划，102国道盘山县太平镇至得胜镇路段地上通信线路要进入地下管道。经市通信办协调，盘山县经信局、县规划局、太平镇政府和市联通公司、市移动公司、市电信公司三家运营商及盘锦北方通信工程有限公司参加会议，由于三家运营商没有资金和队伍修建太平镇至得胜镇路段地下通信光缆管道，为加快进度，由正在盘山县进行美丽乡村建设的专业通信施工单位盘锦北方通信工程有限公司负责施工，等待工程竣工后，市联通公司、市移动公司、市电信公司三家运营商视需求，进行验收购买后再进行穿线，将地上通信线路改为地下。

    2016年3月盘锦北方通信工程有限公司开始进行太平镇至得胜镇路段地下通信光缆管道施工，2016年5月底施工完成。同年由于102国道道路拓宽，造成102国道太平镇仙水村段6.6公里长度通信光缆管道部分损坏，后因道路施工一直无法维修。2017年11月初，盘锦北方通信工程有限公司对102国道太平镇仙水村段受损通信光缆管道进行维修施工。

    二、 事故相关单位基本情况

    盘锦北方通信工程有限公司，企业类型：有限责任公司，地址：盘锦市大洼县新园社区，法定代表人：刘清津，统一社会信用代码：91211121765422352K，注册资金：人民币壹仟万元整，经营范围：通信线路、设备承装维修、本地网光、电缆、市话光、电缆、市话用户线路工程、48孔以下通信管道工程、综合布线、系统集成工程、1万门以下市话交换机及500路端以下长途交换机工程、机械管道安装、与工程配套的电源设备安装工程（以资质证书核定为准，并凭资质证书经营）；通信管道销售；通信信息技术服务；自有设备租赁；受中国联合网络通信有限公司盘锦市分公司委托代收话费、业务变更、宽带、固话、IPTV受理。建筑业企业资质证书编号：D221007463，有效期至2021年3月3日。资质类别及等级：通信工程施工总承包叁级。

    三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    事故造成1人死亡。死者张玉国：男，58岁，1960年2月28日出生，内蒙古通辽市科尔沁区大林镇枕头窝堡村15组221号，身份证号：152321196002281214。

    事故造成的直接经济损失约70万元。

    四、事故发生的原因和事故性质

    （一）直接原因

    死者张玉国安全意识淡薄，在无任何防护措施的情况下，冒险进入不具备安全生产条件的狭窄沟槽内进行管道敷设作业，是导致事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

    盘锦北方通信工程有限公司：

    1.盘锦北方通信工程有限公司安全管理不到位，开挖的2米深狭窄沟槽存在边坡塌方危险未采取支护措施、未落实隐患排查治理制度、未对从业人员进行安全教育培训；企业主要负责人未依法对施工项目进行安全检查，未及时消除事故隐患。

    2.盘山县经信局：

    盘山县经信局未按管行业必须管安全以及安全生产大检查工作要求，对太平镇至得胜镇路地下通信光缆管道仙水村段施工安全工作进行部署和监督检查，未督促施工企业及时消除事故隐患。

    3.太平街道办事处：

    未认真按照县安委会办公室《关于进一步加强城镇地下管网及其他基础设施安全管理的通知》（盘县安办发[2017]22号）要求，对太平镇至得胜镇路地下通信光缆管道仙水村段施工安全工作进行部署和监督检查；仙水村未按要求及时上报施工情况和事故隐患排查情况。

    （三）事故性质

经调查认定，盘锦北方通信工程有限公司“11·17”坍塌死亡事故是因为冒险作业引发的一起死亡1人的一般生产安全责任事故。

四、 责任认定及处理建议

（一）对事故有关单位的责任认定及处理意见。

盘锦北方通信工程有限公司安全管理不到位，光缆沟未按标准规定采取支护措施、未落实隐患排查治理制度、未对从业人员进行安全教育培训，对事故发生负有责任。建议盘山县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，对其处罚款三十五万元人民币的行政处罚。

（二）对事故责任人的责任认定及处理意见。

1.张玉国，盘锦北方通信工程有限公司临时雇用工人，安全意识淡薄，在无任何防护措施的情况下，冒险进入不具备安全生产条件的狭窄沟槽进行作业，对事故发生负有主要责任，鉴于在事故中死亡，免予追究责任。

2.刘清津，盘锦北方通信工程有限公司法定代表人，未落实隐患排查治理制度、未对施工项目进行安全检查、未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产职责，对事故发生负有责任。建议盘山县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对刘清津处上一年年收入百分之三十（贰万元人民币）罚款的行政处罚。

3.张强,盘山县经信局分管副局长,对太平镇至得胜镇路地下通信光缆管道仙水村段施工情况不掌握，未对其安全监管工作进行部署,对事故发生负有责任。建议：对张强进行约谈并全县通报。

4.何晓飞，盘山县经信局信息产业股负责人，对太平镇至得胜镇路地下通信光缆管道仙水村段施工情况不掌握，未开展相关安全监管工作,对事故发生负有责任。建议：对何晓飞进行约谈并全县通报。

5.杨宝财，太平街道分管负责人主任科员杨宝财，未认真履行县安委会办公室《关于进一步加强城镇地下管网及其他基础设施安全管理的通知》盘县安办发[2017]22号文件要求，未对文件要求进行部署，对太平镇至得胜镇路地下通信光缆管道仙水村段施工情况不掌握，对事故发生负有责任。建议：对杨宝财进行约谈并全县通报。

6.李百福，太平街道城市管理办公室主任，未认真履行县安委会办公室《关于进一步加强城镇地下管网及其他基础设施安全管理的通知》盘县安办发[2017]22号文件要求，对管辖区域内太平镇至得胜镇路地下通信光缆管道仙水村段施工情况不掌握，未开展相关安全监管工作,对事故发生负有责任。建议：对李百福进行约谈并全县通报。

7.程光华，太平街道仙水村党总支书记，未认真履行县安委会办公室《关于进一步加强城镇地下管网及其他基础设施安全管理的通知》盘县安办发[2017]22号文件要求，未及时将太平镇至得胜镇路地下通信光缆管道仙水村段施工情况及时上报，对事故发生负有责任。建议：对程光华进行诫勉谈话。

8.田玉峰，太平街道仙水村安全员，未认真履行其工作职责，在巡查过程中未及时发现太平镇至得胜镇路地下通信光缆管道仙水村段施工存在的安全隐患并上报，对事故发生负有责任。建议：对田玉峰给予辞退。

五、 事故防范措施及整改意见

（一）增强安全生产红线意识，进一步强化各重点行业领域安全工作。县经信局、县安监局、县住建局、县交通局、县环保局等部门对通信电缆下埋、危险品运输、冬季施工等各行业监管领域安全生产隐患进行大排查，发现问题及时整改。

（二）加大政府监督管理力度，开展地下管网施工专项整治工作。各镇（街道）、园区要认真制定辖区内地下管网及其他基础设施安全排查整治和冬季施工项目排查整治方案，要对辖区内所有在建项目和地下管网及基础设施情况进行全面的摸底排查，要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓，对辖区内各类施工作业要进行及时备案，对未与当地政府沟通私自作业的要主动介入，查阅其相关审批手续及资质等并及时向上级有关部门进行报告。各行业主管部门要要参照《盘山县人民政府办公室关于印发盘山县各级政府及部门安全生产工作职责规定的通知》（盘县政办发〔2014〕36号）切实履行岗位监管职责，联合各镇（街道）、园区及相关部门对正在施工的地下管网基础设施及在建的项目进行全面的排查检查，对发现的隐患要立即整改并进行督办。对不满足安全生产条件的要责令其立即停止作业活动。县安委会办公室要充分发挥组织协调作用，督促相关部门采取明察暗访的形式对全县各重点行业领域开展督查检查，对不符合安全要求的要立即进行整治，对工作不到位的地区及部门要进行及时通报，对自查自纠不落实、问题隐患不整改的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

（三）全面推行安全风险分级管控制度，强化施工现场隐患排查治理。各生产经营单位要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控，在施工期间要专人现场带班管理。要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实。

（四）全面抓好安全生产大检查。要继续坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的工作要求，以排查整治重大隐患为重点，坚持全面检查与严格执法相结合、企业自查与政府督查相结合、属地负责与部门督导相结合，依法严惩违法违规行为，彻底治理一批重大事故隐患，关闭取缔一批违法违规和不符合安全生产条件的企业，严格落实各项安全防范责任和措施，坚决遏制各类事故发生，确保全县安全生产的持续稳定。

（五）完善应急管理，全面提高应急处置水平。各镇（街道）、园区、各部门要高度重视应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。要针对不同行业领域制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善应急装备。建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

                    盘锦北方通信工程有限公司

                    “11·17”坍塌事故调查组

                         2017年11月22日